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Retina e Vítreo

O que é?

A retina é uma camada fina de tecido nervoso sensível à luz localizada no interior do olho. É o tecido que transforma luz em estímulo nervoso e o envia ao cérebro. Pode ser comparado a um filme numa câmera fotográfica.

O vítreo é um material gelatinoso que preenche quase todo o espaço intra-ocular. Quando o vítreo se separa da retina, em alguns olhos, pode haver uma rasgadura da retina, frequentemente pequenas e localizadas na região anterior. O único sintoma produzido por estas roturas são os “flashes” ou o início súbito de pontos flutuantes que deve ser examinado por um oftalmologista, que irá procurar cuidadosamente por uma rotura de retina.

Retinopatia Diabética

A retinopatia diabética é o resultado dos efeitos do diabetes nos vasos sanguíneos da retina, um tecido que reveste o olho internamente. O diabetes leva os vasos sanguíneos da retina a apresentar vazamento (soro e sangue) e crescimento anormal. Há dois estágios principais da retinopatia diabética: não proliferativo e proliferativo.

Na retinopatia diabética não proliferativa
O paciente pode ter a visão normal, mas existe a possibilidade de ocorrer um vazamento de líquidos nos vasos danificados. Estes vazamentos podem conter gordura e proteína que se depositam em placas na retina, formando os chamados exsudatos. Os vasos da retina também podem sangrar e resultar nas hemorragias intra-retinianas. Se qualquer líquido vazado acumular na região central da retina, chamada de mácula, a visão será afetada. O nome desta lesão é edema de mácula.

Na retinopatia diabética proliferativa
Ocorre o crescimento de vasos sanguíneos anormais que se estendem pela superfície da retina e que podem invadir o conteúdo gelatinoso do olho, o vítreo. Os vasos proliferativos frequentemente se rompem causando hemorragia vítrea, que pode diminuir significativamente a visão. Além isso, tecido fibroso pode crescer sobre os novos vasos sanguíneos e distorcer a visão. E ainda, se o tecido fibroso se contrair, ele puxa a retina causando um descolamento.

Causas
O principal causador da retinopatia é o diabetes, alto grau de açúcar no sangue. Portanto as pessoas com maior tendência de desenvolver uma retinopatia são os portadores de ambos os tipos de diabetes, tipo I – juvenil e tipo II – que aparece no adulto.

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em pacientes entre 20 e 74 anos.

Tratamento
O melhor tratamento é a prevenção. O controle rigoroso dos níveis de açúcar no sangue retarda o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabética. Pacientes podem desenvolver estágios avançados de retinopatia diabética sem estarem avisados de que a doença é progressiva. O diabético tipo I deve fazer um exame oftalmológico nos primeiros cinco anos da data do diagnóstico. O diabético tipo II deve fazer este exame na época do diagnóstico. Ocasionalmente o médico oftalmologista pode realizar um exame adicional chamado angiofluresceinografia da retina para observação dos vasos da retina

Fotocoagulação com laser
A retinopatia pré-proliferativa deve ser tratada com fotocoagulação com laser.

Vitrectomia
A retinopatia diabética proliferativa é tratada com cirurgia e vitrectomia.

Descolamento de Retina

O descolamento de retina é a separação da retina da parede do fundo do olho. Quando há uma rotura de retina, o líquido do vítreo pode passar através desta rotura e descolar a retina.

Sintomas

As pessoas que estão com descolamento de retina sentem:
“Flashes” e pontos flutuantes, antes da retina descolar;
Como se fosse uma cortina se fechando;
Sombra se desenhando na frente do olho;
Como se estivesse de olho aberto sob a água.
Grupo de risco

Míopes
Pessoas com mais de 50 anos;
Pessoas que apresentaram lesão grave no olho;
Pessoas com histórico familiar de descolamento de retina.

Tratamento
A maioria dos descolamentos de retina requer cirurgia para reposicionamento da retina ao fundo do olho. Há vários métodos utilizados hoje em dia e o tipo de cirurgia utilizada depende do tipo e extensão do descolamento e da preferência do cirurgião.
Laser ou congelamento (crioterapia)

Para tratar roturas com mínimo ou nenhum descolamento de retina.

Introflexão escleral
É o método mais comum. Neste procedimento a rotura causadora do descolamento da retina é localizada e tratada. Uma peça flexível de silicone (borracha) é suturada na esclera (branco do olho) para bloquear a área da rotura e descolamento. O líquido sub-retiniano pode ser drenado da retina descolada.

Retinopexia pneumática
É um método recente para o tratamento de alguns casos de descolamento de retina. Nesta técnica as roturas são identificadas e tratadas com uma bolha de gás especial que é injetada no olho para empurrar a área da rotura.

Vitrectomia
É um outro método cirúrgico utilizado para descolamentos com características incomuns ou complicadas. Por exemplo, nos casos com roturas muito grandes, tecido cicatricial na retina, muito sangue no vítreo ou descolamento em que falharam os outros métodos. Nesses casos mais graves são utilizados gases expansivos (C3F8) ou óleo de silicone injetado no olho.
Algumas roturas não requerem tratamento.

Resultados
Como o descolamento pode lesar a retina, algumas pessoas podem não recuperar a visão perfeita.
Com os métodos atuais aproximadamente 9 em cada 10 olhos podem ter sua retina reaplicada. Se a mácula (região central, área mais sensível da retina) não for afetada pelo descolamento, 2 em cada 3 olhos recuperará a visão de leitura. Se esta área for afetada apenas 1 em cada 3 olhos recuperará a visão de leitura.

Degeneração Macular Relacionada com a Idade

A DMRI ou Degeneração Macular Relacionada com a Idade é uma doença que acomete a área central da retina, a mácula. A maior parte dos pacientes apresenta a forma inicial da doença e têm uma perda visual mínima. Mas, mesmo assim, ela é hoje uma das principais causas da cegueira legal no mundo ocidental, em faixas etárias superiores a 50 anos.

Em seus estágios iniciais, a DMRI é caracterizada pelo transporte lento de nutrientes e resíduos do metabolismo das células da retina. Com o acúmulo desses resíduos entre a retina e o epitélio pigmentar da retina (EPR), surgem depósitos amarelados que são chamados drusas.

Nesta fase, o exame realizado pelo oftalmologista mostrará a presença das drusas, que devem ser monitoradas no decorrer do tempo. Muitas pessoas acima dos 60 anos têm algumas drusas, mas permanecem sem sintomas e não evoluem para a perda visual. Porém em alguns casos esta situação pode mudar e levar a estágios mais avançados da doença.

DMRI Seca ou atrófica
A DMRI Seca é a forma mais comum e leve da doença, abrangendo de 85% a 90% dos casos. Ela é caracterizada pelo acúmulo de drusas na área macular, causando a perda progressiva de células da retina, o que provoca a atrofia da área antes ocupada pelas drusas. As alterações visuais são proporcionais às áreas atrofiadas, a baixa visual geralmente acontece na área central e é denominada escotoma. Não há ainda nenhum tratamento comprovado cientificamente para curar a DMRI Seca.

DMRI Úmida ou exsudativa
Apenas 10 a 15% dos casos de DMRI Seca evoluem para a sua forma exsudativa. Pessoas que apresentam drusas moles, com bordas mal delimitadas e que ocupam uma grande área, têm maior risco de desenvolver esta fase da doença. Na DMRI Úmida, pequenos vasos sangüíneos anormais crescem sob a retina e a sua proliferação leva a formação da chamada membrana neovascular subretiniana. Além desses vasos não ajudarem a retina a se restaurar da degeneração, ainda permitem o vazamento de líquido e/ou sangue no espaço subretiniano. O acúmulo desses fluídos produz a distorção das imagens. Com o passar do tempo é possível perceber a formação de pontos ou manchas escuras no campo visual central.

Com a evolução da doença há a formação de um tecido fibroso na área afetada pelos vasos, levando a uma perda irreversível da percepção visual. Esse processo atinge apenas a área central da retina, portanto a visão periférica não é afetada, eliminando o risco de cegueira total.

Causas

Diversos fatores podem ser associados ou creditados como favorecedores do aparecimento da DMRI:

história familiar da doença;
pele clara e com olhos azuis ou verdes;
exposição excessiva à luz solar;
dieta rica em gorduras;
fumo;
hipertensão arterial;
doença cardiovascular.

Tratamento
Existem diversos métodos terapêuticos para a prevenção e tratamento da DMRI, entre eles destacam-se: uma dieta rica em vegetais de folhas verdes e pobre em gorduras, o uso de vitaminas, de antioxidantes, e recentemente o uso da luteína (pigmento amarelo da gema do ovo).

Na fase exsudativa da doença a terapia fotodinâmica (PDT) tem se mostrado uma forma eficiente de tratamento. A sua principal vantagem é a preservação do tecido retiniano, por meio de um ataque seletivo à membrana neovascular subretiniana, oferecendo ao paciente a possibilidade de melhora visual ou ao menos a preservação do tecido da retina.

A terapia fotodinâmica é um procedimento ambulatorial, que não requer a internação. Nela, a substância verteporfirina é administrada por via intravenosa e tem a capacidade de ser retida seletivamente nos vasos anormais da membrana. A partir daí, o paciente recebe aplicações do laser a frio e com comprimento de onda específico, para maior absorção pelo contraste. As moléculas da verteporfirina são ativadas e liberam radicais livres e oxigênio, que fecham os vasos.

Recuperação
Após o procedimento o paciente é orientado a não se expor a luz do sol por um período de 48 horas, pois a verteporfirina pode se manter no organismo e causar queimaduras na pele, principalmente nas mãos. Ficar em lugares fechados, com luz ambiente, acelera a metabolização da substância.

Resultados
Após o tratamento os pacientes apresentam a preservação ou até mesmo a melhora da acuidade visual. Porém ainda não existe cura total para a DMRI.

Reintervenção
Apesar de proporcionar um fechamento completo ou quase completo dos vasos, nos dias seguintes a terapia, em alguns casos, há uma nova formação da membrana, o que exige a realização de novas aplicações do procedimento. A média de aplicações é de 3,4 vezes no primeiro ano e de 2,2 vezes no segundo ano. Ainda existem dúvidas quanto ao número de aplicações que podem ser realizadas, mas até hoje não se comprovou nenhuma lesão devido a multiplicidade do tratamento.

Novos Tratamentos

Novos tratamentos para as doenças da retina estão disponíveis no nosso serviço. Trata-se de drogas capazes de bloquear o desenvolvimento das moléstias vasculares na retina. Essas doenças incluem a degeneração macular com membrana neovascular, diabetes na retina, tromboses, glaucoma com origem vascular entre outras. Todas essas lesões estão relacionadas com intensa formação de vasos sanguíneos anômalos que de desenvolvem em vários locais da retina e produzem edema (coleção liquida) na mácula, hemorragias e descolamentos localizados da retina.

Todas essas alterações provocam queda acentuada da visão, e se não forem tratados adequada e rapidamente, provocam danos irreversíveis na visão.


Os novos tratamentos disponíveis são a Triancinolona e Anti-VEGF:

Triancinolona:
A triancinolona é um corticosteróide, substância semelhante à corticóides de liberação lenta e constante. Utilizado há anos em vários campos da medicina, principalmente em dermatologia, otorrinolaringologia e reumatologia. Em recentes experimentos ela se mostrou eficiente no tratamento de certas inflamações intraoculares. Quando injetada no olho, bloqueia a formação de edema (líquido sob a mácula) e reduz drasticamente a inflamação por 3 a 6 meses. Com grande poder anti-inflamatório, também possui meia-vida longa, ou seja, dependendo do veículo ao qual estiver associada pode fazer efeito por semanas. Mas a característica que mais chama a atenção dos oftalmologistas é o seu efeito estabilizador da micro circulação que reduz o vazamento de líquidos pelos vasos sanguíneos anormais e o surgimento de novos vasos, causas de grande parte das doenças da retina.

Aplicada através de injeções intraoculares, a triancinolona é usada para o tratamento do edema macular e de vários tipos de obstruções vasculares que levam ao surgimento de vasos anormais, comuns na retinopatia diabética. Devido às suas características, a triancinolona não deve ser utilizada como primeira opção de tratamento, sendo mais indicada em casos de edemas resistentes ao laser.


Anti-VEGF:
Substâncias que bloqueiam e destroem os vasos anômalos (neovasos), inibindo hemorragias, descolamentos tradicionais de Retina e aumento da pressão do olho.

Os Anti-VEGFs são injetados dentro do olho por meio de uma pequena cirurgia sob anestesia local e sedação, que é realizada no Centro Cirúrgico, em condições estéreis. O paciente não sente dor e nem vai se lembrar do procedimento, que é seguro.

O EYLEA® e o LUCENTIS® são medicamentos que podem ser usados para fazer regredir a retinopatia diabética, pois tornam inativos os vasos sanguíneos anômalos e r egridem o edema macular que se desenvolve na retina dos diabéticos.


Dentre os Anti-VEGFs disponíveis no mercado destacam-se:


O EYLEA® é uma solução ocular injetável que contém a substância ativa aflibercept. O aflibercept é uma proteína “construída” que tem o objetivo de se fixar a uma substância chamada fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) e bloquear os seus efeitos.

Pode, ainda, fixar-se a outras proteínas, como o fator de crescimento placentar (PIGF). O VEGF-A e o PIGF são responsáveis pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos. Ao bloquear estes fatores, o aflibercept reduz o crescimento dos vasos sanguíneos, controla o derrame e o inchaço.

O LUCENTIS® (ranibizumabe) é um fragmento de anticorpo humanizado que se une ao VEGF-A e o inibe.

O medicamento bloqueia o crescimento e o fluxo dos vasos sanguíneos, interrompendo a progressão de doenças vasculares da retina.

Há excelentes resultados em estudos clínicos, demonstrando eficácia na preservação da visão dos pacientes.

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